陳平:醫療如何摧毀美國

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陳平:醫療如何摧毀美國

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回復: 陳平:醫療如何摧毀美國

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自金融危機爆發以來,醫療問題現在已經成為美國財政體系上的吸金黑洞,奧巴馬所推行的醫療改革法案舉步維艱。而當前中國也面臨著醫患關系緊張、醫療費用居高不下等問題。既然有了美國在醫保問題上的前車之鑒,我們應該有所警惕、避免重蹈覆轍。觀察者網就美國的醫療問題,特訪談在美國工作、生活多年的陳平教授,以他的親身經歷和身為經濟學家的眼光,談談如何看待醫療體制問題上的“美國教訓”。

美國真實債務究竟有多大?

觀察者網:陳老師,在一般人的印象中,提起美國的醫療體系的第一印象肯定是“先進”,但是您卻曾經提到,醫療室造成美國競爭力下降的因素的主要因素。而我們知道,美國現在面臨的最大困難是金融危機和債務危機,那麽二者間有什麽關系嗎?

陳平:要理解美國話語權的來源,可以研究美國政府和學術界在金融和債務問題上合謀造假的能力。美國金融學制造的一個神話,是美國國債的利率是無風險利率。在金融危機期間,美國可以大印鈔票來推行零利率貨幣政策,發展中國家卻不得不提高利率來抵制輸入型通脹,這利率的一低一高,當然是有利於西方的金融寡頭,打擊的是發展中國家的中小企業。為什麽美歐日等發達國家可以用低利率發債,發展中國家卻願意接受西方低利率的債卷,在於不明真相的民眾相信了西方媒體制造的假象,似乎國家償債的能力是以GDP為標準,而非以政府收入為標準。這是違反經濟學常識的。例如,按照荷蘭經濟史家麥迪遜的數據,中國1900年的GDP為2182億美元,是英國GDP的118%。但是1901年庚子賠款的數額高達4.5億兩白銀,是清政府12年的財政收入,清政府只能要求30年還清。西方列強用炮艦強加給中國的巨額賠款,使中國國力急劇下跌,到1950年中國GDP依然只有1900年的水平。我們下面可以看到,發達國家所謂第三產業的巨大GDP,其中很大部分不代表國家的競爭能力,而是現代病或熵。所以發達國家的名義人均GDP越高,競爭能力可能並不高,償債能力可能更低。

醫療體制問題,是美國普通公眾及政黨都非常關註的最重要的議題之一。為什麽?因為美國醫療黑洞是美國債務危機的主要原因。依據美國中央情報局的數據,美國2012年的GDP為15.6萬億美元,公共債務是11.5萬億,占GDP的73.6%。但這個數字只包括“公眾”(非美國政府)擁有的債務,主要是外國政府購買的美國財政部債卷。如果加上美國州政府的債務,以及美國政府各機構間的債務,其中主要的醫療和社保機構造成的債務,國債數將增加GDP的三分之一,即GDP的107%。而根據美國前裏根總統的經濟顧問、波斯頓大學經濟學教授Laurence Kotlikoff 2011年為國際貨幣基金組織做出的估計,美國目前真實債務為211萬億美元,是當年GDP的14倍,是美國目前年度財政稅收的86倍。這個數據與官方數據的差距主要是因為醫療和福利的隱形債務缺口都計算在表外。美國上市公司的總市值為15.6萬億美元,海外投資4.8萬億美元,但是外債有14.7萬億美元。換言之,假如中國和其他發展中國家用八國聯軍的辦法用武力逼債,美國事實上已經破產了。美國經濟仍然能夠運行,在於美國武力和美國媒體繼續制造美國優越論的神話,使許多國家和人民繼續購買美國債卷和接受美元。一旦神話破滅,結果就是金融危機。美國民眾單單在2008年危機中因為財富縮水就導致11萬億美元的金融資產煙消雲散。

要知道美國醫療和福利體制的問題,可以看看美國2012年的政府預算,財政收入2.5萬億美元,財政支出3.6萬億美元,透支44.5%。財政支出中最大的開支是醫療福利,近60%,其次是軍費,約25%,民生開支,包括能源、環境、農業、交通、住房等不到12%。美國2008年金融危機造成的損失約13萬億美元,給美國政府未來十年造成的財政窟窿約8萬億美元。和軍費、金融危機造成的負擔相比,美國居高不下的醫療成本是過去三十年迫使美國企業出走、導致美國老百姓就業困難的主要原因。中國必須警惕美國的現代病,尤其是醫療體制的弊病。

美國的醫療成本和法制神話

美國話語權的第二個神話是西方的法制可以保障社會的富裕和公平。一個重要的理論是芝加哥大學的諾獎經濟學家科斯的交易成本理論。他宣稱,市場產權的自由交易可以降低交易成本,解決社會沖突,而無需政府和民眾的幹預。但是另一位諾獎經濟學家諾斯研究了美國的數據後發現,美國交易成本(包括金融、法律、會計等行業的產出)占GDP的比例,100年來翻了一番,從1870年的不到25% 增加到1970年的大於50%。換言之,美國目前GDP的一半以上,或非傳統的所謂服務業,生產的是交易成本,即經濟活動的摩擦力,而非有用功。而交易成本中最大的一項,是美國社會熱衷打官司的成本,尤其是醫療官司。

美國的醫療成本是世界上最高的國家,目前美國每年的醫療成本,人均8600美元,占GDP 的18%。奧巴馬醫改前,還有約占總人口16%的5000萬人無醫保。相比之下,美國每年的直接軍費開支約6800億美元,約占GDP 4.4% ,而福利成本更高,約占GDP 的35%。

去年英國《經濟學家》雜誌的一篇文章分析三大汽車公司破產的原因,認為主要是受美國人均醫療費過高所拖累。因為美國勞工的工資與德日韓等競爭對手的工資相當,但是醫療福利負擔要高1倍。即使技術水平相同,成本競爭必然落敗。因此美國的醫療的問題,不僅僅是老百姓的滿意度和不平等的問題,而且美國債務危機的主要原因,也拖垮了美國的核心競爭力。

西方經濟學制造的一個神話是私有制的效率最高。醫療是最大的反例。按照《經濟學家》雜誌的分析,私有制的美國醫療成本是歐洲混合制醫療的2倍,是公有制的日本英國的3倍。美國的醫院、保險機構都是私有化經營,技術投入,資金投入全球最高,然而社會效果是最糟糕的,美國的人均預期壽命,僅比中國高出一點點,只有78歲,排在所有發達國家末尾,各項常見病多發病的發病率也名列前茅。這也是我為什麽反對自由派市場原教旨主義說法,認為國有的無效率,私有的才有效率。美國的醫療企業集團不僅醫療效率低,社會效果更差,是經濟的虧損黑洞。不改變美國的醫療體制,美國病無藥可醫。

醫院是事實上的盈利機構

觀察者網:我們曾經翻譯過《時代周刊》一篇名為“醫療賬單如何摧毀美國人的生活”的報道,文中,作者曾說,休斯頓的十大企業,五家是醫院,金融竟然擠不上位置。金融既然這麽強大,怎麽會出現這種情況呢?

陳平:我在美國呆了三十多年,因為長跑醫院,是個老病號,又在美國、中國、歐洲、日本、等地做科研。所以我對美國醫療的各種弊病有親身體驗。

我到美國留學後得了20多年的胃潰瘍,先後胃出血過十次,在美國、中國、香港都住過院,也實地考察過歐洲和臺灣的醫院。美國醫院的臨床效果是最糟的,雖然美國醫院的房子最大,設施最好,收費最高。在美國做一次胃鏡檢查,通常都要全身麻醉,我按照國內的習慣,只要局部麻醉,檢查的有效時間都只有幾分鐘,現在美國扣除醫保自付還要花1000多美金,如果沒有醫保,自費要3000-5000美金。中國只要300塊人民幣。這還只是檢查,還沒看病。讀者可能認為,美國看病貴很合理,因為美國的工資高。這種看法是不對的。因為制造業的產品可以出口,產品定價是國際競爭機制,反映的是產品的國際競爭力。但是,餐館和醫療的服務不能出口,定價反映的是當地的社會環境。這是為什麽美國人現在大量到加拿大甚至印度看病,因為美國的醫療又貴又不好。

《時代周刊》今年年初一長篇文章,談美國醫療成本,事實上只講了一個美國醫療體制相對最不重要的原因:就是美國的醫藥定價缺乏透明度。

我的經歷可以證明美國的藥價和療效沒有關系。美國賺錢最多的藥就是我吃的抗胃酸藥。80年代每月30片的價格約10多美元。此後每推出一代新藥就漲價30-50%,目前已達幾百美元。但是美國醫生告訴我,這些處方藥的療效沒有本質差別,中國專家告訴我新藥的副作用更大,不如回到第一代的非處方藥,而且要劑量減半,買上海生產的藥每月才4元人民幣。價格相差幾百倍,而且長遠的效果更差。

事實上,美國醫療成本為什麽那麽高,一個基本原因是美國的醫院名義上是非盈利機構,實際上是最賺錢的機構。保險公司和醫院綁成利益集團,目的就是賺錢。我所在的德克薩斯州首府奧斯汀是美國的科技矽丘。加州矽谷的房價太高,逼得許多高科技企業遷到德州。德克薩斯大學的癌癥醫學中心占地600英畝,由41家醫療機構組成,稱得上是美國和世界上最大的醫學中心之一,富裕程度可比華爾街的金融集團。在這裏看病貴的出奇,如果沒有醫保,根本看不起病。這些醫院的教授的年薪是做科研人員的好幾倍。美國醫療成本的高昂,源於美國的醫療體系是私有制下的壟斷體系,所以時代周刊揭露的醫療價格,不透明價格的根源在於壟斷價格。依據美國勞工部的數據,美國平均年薪按專業排名,排在第1到第10位,以及第13到19位的都是醫生,企業總裁都只排在11位,石油工程師排名第20位,物理學家只有47位。其中,排名第一的是麻醉師(年薪23.3萬美元),第二的是外科醫生(22.1萬美元), 排名第9的家庭醫生也有18.1萬美元,高於排名11位的CEO(17.7萬美元)和排名20位的石油工程師(14.7萬美元)。我的家庭醫生經過30年的交往,最終成為我的朋友。因為他非常想知道為什麽美國醫療的效率不如中國。他告訴我,醫生如此高的收入,實質上是在給保險公司和訴訟律師打工,因為醫生要給保險公司交巨額的醫療訴訟保險,否則,輸掉一場官司,就可能傾家蕩產。例如收入排名第3的婦產科醫生,在美國福羅裏達州2009年的平均年薪是18萬美元,但是買醫療事故保險的費用每年高達8萬5千到14萬2千美元,占年薪的47-79%!這是為什麽美國醫院和醫生都想方設法賺錢,而非為公眾健康服務的基本原因。即便如此,美國醫療訴訟成本從1975年以來年增12%,是GDP增長率的4倍!

美國名義上是自由國家,但是在看病選擇醫生的自由和醫生信息的透明度上,美國比中國的看病選擇度小很多。在美國,如果買了醫療保險,保險機構會給一個推薦醫生名單。每科的醫生選擇只有幾個,超出範圍的醫生不給報銷。不同醫院和醫生的收費相差很大。沒有合同關系的醫生,即使自己有錢付費,預約看病也要提前幾個月。根本不可能像中國那樣,任何人可以到任何大城市的大醫院看病,而且收費受國家管制,差別很小。在中國看專家門診,醫生是主任還是副主任醫師,擅長看什麽病都公開透明,但美國的醫生背景信息不公開,你能知道的只有所獲得的專業醫師資格,以及哪個醫學院哪年的畢業生,病人真正關心的醫生信譽完全不知道,只能從病友中了解點皮毛。由於年資高的醫生病人配額已滿,不再接受新病人,所以事實上你只能選擇離家最近的最年青的醫生。

美國的醫生收入雖然高,他的心思卻不是如何給你看病對癥下藥,卻是怎麽用標準藥方打發你,為的是防止你告他的狀。中國醫療體制,是先看病再付款,所以給你檢查的項目越多越好,小病往往就看成了大病。美國買醫療保險是先繳費,後看病。所以,醫生檢查項目越少,介紹專科醫生轉診越少,提保險公司省錢越多,保險公司的利潤就越高。所以你在美國看病,得自己要求檢查項目,否則醫生盡量少檢查。為什麽美國醫生的利益站在保險公司一邊,而不站在病人一邊?因為美國醫生也要向保險公司談判繳費,為的是在醫療訴訟中由保險公司買單。但是保險費也沒有統一規定,而是醫生和保險公司再次博弈。為了增加價格談判的話語權,美國的個體醫生組成聯合診所,和保險公司集體談判,以增加談判能力。保險公司根據醫生過去的看病記錄來定保費。如果醫師檢查多、開藥多,醫生的保費就要增加。一旦發生醫療訴訟,保險公司總是找理由拒付來省錢。

如果醫生不按標準流程行醫,即使有對癥下藥的良好動機,也會帶來引火燒身的後果。這導致醫生開藥方,盡量按照美國保險公司的標準程序、標準處方、標準藥量開,治不好,跟他沒關系。所以醫生最避險的辦法,就是有病盡量少給你檢查,除非你自己懷疑有更重的病情,醫生怕你告他,才多給你做檢查。這就逼得病人得自己給自己診斷,自己給自己找理由花錢,別指望美國醫生會設身處地為病人著想。我的胃潰瘍二十多年治不好,西方所有的胃潰瘍理論在我身上試驗都不起作用。醫生先說我胃酸過多,給我切了三分之二的胃,還是胃酸過多。接著吃抗酸藥,吃了二十多年,不能根治,藥一停,就胃出血。後來我查到一篇論文,說胃潰瘍有可能是細菌引起的。我拿著論文去找家庭醫生,他承認有這個理論。你不提,他從不給你檢查有無致病的細菌。你知道了,那就趕快給你殺菌試試,新的檢查再過一遍,還是沒效果,還是維持原樣。最後,還是回國用中醫調養和打太極拳有效果。

美國私人醫療保險體制的本質,是只保不生病的人。醫療保險賺錢的訣竅,就是把一切可能生病的人排除在外。美國號稱的選擇自由是每次你可以在幾家保險公司之間選擇,但是許多保險公司有一個共同條款,叫做不理賠以前已經發生過的病。即使小小的胃出血,你有過病史就不敢換保險公司。個體戶小業主沒有談判能力,保費就高。打零工或失業根本買不到保險。即使高收入的自由職業者,以前如果生過某病,這次買保險,這個病就不在醫保範圍內。這就逼得美國人,為了醫保,不得不尋找工資較低的公務員或大公司的職位,因為政府機構和大公司,和保險公司談判的話語權較高,保費相對較低。結果是美國的大公司和大工會,最反對奧巴馬總統的醫療改革,因為他們要維護現有體制下的特權。

我這個老病號在美國能活到現在,因為我先在德克薩斯大學奧斯汀分校,後來是我愛人在州政府環保單位工作,才能維持醫療保險。但是醫藥費仍然是最大的負擔。如果離開大學或州政府,就可能看不起病,有病付不起保費就要破產。美國老人宣布破產的原因,四分之一是醫療賬單付不起。一般人申請破產的原因,50%是醫療賬單付不起。

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醫療官司成本高

美國醫療成本如此高的一個重要原因,《時代周刊》的文章沒有提到,那就是醫療成本的40%來自高昂的法制成本。普通中國人有一個印象,美國是一個法制國家。似乎發展中國家的許多問題,都可以借用美國式的法制來解決。這次金融危機,讓大家反思一個問題:什麽是好的法制?美國醫療是壞的法制的典型。

中國有句俗語,叫“法不治眾”。我對美國的觀察,發現是“法不治窮”。為什麽?因為窮人不但打不起官司,而且輸了官司也沒有錢賠償。我在美國多次發生車禍,被沒有保險沒有駕照的墨西哥窮人撞了,叫來警察最多關3天,我一分錢也拿不到,不如自認倒黴,放人走路;但是如果是被一個富翁撞了,那我的發財機會到了,賠償曠工損失、醫療費用,還要賠精神損失。這就有一大筆錢。問題是普通人不可能靠偶然事故發財,發人難財的是美國的訴訟律師(Trial lawer),他們專門賺車禍和醫療事故的錢。一旦聽說有車禍和醫療事故,馬上主動找上門來,免費幫你打官司。美國法制的賺錢機制在律師的兩種收費機制。回報不確定的按小時計價收費費,所以官司越復雜越好,反正客戶出錢。如果像車禍和醫療事故那樣的案子穩拿巨額賠付,律師就和投資人相似要求賠償金提成,通常能分三分之一。因此,律師像投資銀行一樣組成合夥集團,參與這場官司的盈利戰爭,律師制度激勵律師利益集團不斷擡高賠償費,打官司的成本就這樣一步步擡高,受害的是美國的實體經濟。

美國的工業集團也努力遊說議會控制醫療成本和打官司的成本,但無法壓制對立面的遊說活動。美國有經濟學家算過,美國律師比歐洲日本等其他發達國家多三分之一。如果美國律師能減少三分之一下來,美國的國際競爭力會大大提高。中國在改革開放過程中,許多事情學習美國,以為引進的是美國的先進理念。卻不理解美國的是“一美(武力)遮百醜”。一些經濟學家跟做美國鼓吹發展服務業,拉動消費,以為這是世界發展的主流。我們也引進法律允許告醫生,告醫院,以為可以鼓勵公平和制衡,還可以發展第三產業業,拉動消費,殊不知。但是,這次金融危機以前,很少有人意識到,所謂的服務業,性質差別很大。科學研究可以促進生產力,但是服務業中的金融、醫療、律師等行業,對經濟而言是雙刃劍。很大部分唯利是圖的收益,其社會效益可能是負的。就像汽車排出的廢熱,物理學中浪費的能量叫做熵,和有效做功必須分開計算。這也是經濟學沒有解決的基本問題。經濟學測量的GDP是總量,包括許多無用功,例如汙染和現代病。醫生測量人的健康不會用總體重,反而會評估健康的指標。美國虛胖的GDP 被許多經濟學家當做繁榮的標準。但是金融危機之後,經濟學家開始質疑GDP的科學性,開始研究新的可持續的經濟指標,例如綠色GDP。中國要避免重復西方的覆轍,必須研究自己的經濟與社會發展指標,並走出美國體制的陷阱。

醫療黑洞的科學根源

西方醫療弊病還植根於分析科學的局限。對人體而言,整體大於部分之和。中國哲學自古以來就受中醫整體論的影響,但是以物理化學的分析方法為基礎的西醫,在用現代科學分析人體結構時雖然有越來越多的手段,但是治療復雜的病癥因為缺乏整體性思維,就越來越顯得破壞機體的抵抗力有余,而減少並發癥的能力每況愈下。西方醫療產業的牟利性質,更不願意投資預防醫學。反而是食品工業和制藥業合謀資助醫學研究,先推銷垃圾食品制造肥胖、心血管病、糖尿病等現代病,然後推銷新藥來治療現代病,新藥又派生新的副作用,由此造成醫療成本不斷擴張的無底黑洞。相比之下,中醫強調調節人體的抵抗能力,西方思維方式把病因歸結為來自外面的細菌和病毒,治療方法就是殺菌或手術切除病體,代價就是把對人體有益的細菌和組織也都殺死了。

人體是綜合的系統,一加一不等於二,因為人體器官是互相影響的。西醫的治療方法是分析思維,單打一。感冒藥會引起胃潰瘍,抗胃酸藥,抑制了胃潰瘍,結果又帶來骨質疏松。治心血管病的藥又可能造成內分泌系統的紊亂,如此等等。基本上是扶了東墻挖西墻。治標不治本。西醫換零件效果快,但是處理整體性的病無能為力。

很多年以後,我終於發現中醫的養生理論才是治本的。我的胃病根子是美國生活方式引起的。日本歐洲的飲食方式就比美國好得多。我在德國訪問期間,發現他們研究所的食堂,所有的菜單都是依據營養科學定制的。我早上吃過一個雞蛋,中午你想吃也不給你。因為德國標準,一天只許吃一個雞蛋。

美國為什麽膽固醇過高的人很多,因為雞蛋最便宜。學生們往往一天吃2到4個雞蛋。美國食品工業和醫療集團也是合謀的。食品工業資助大學裏面搞醫療研究,推薦美國生活方式,包含了一些高熱量高脂肪的東西。我的美國家庭醫生告訴我,可口可樂等碳酸飲料,又傷胃又傷牙,遠遠不如新鮮水果。中國老百姓卻在跨國公司的廣告宣傳下,放棄自然水果和豆漿,以喝可樂為時尚。甚至幼兒園和小學的食堂也培養小孩喝碳酸飲料,不知教育部為何不管這樣的健康倒退。食品工業先制造大量的垃圾食品,醫藥行業為你治病,再賺你第二輪錢。美國生活方式創造的GDP,害了美國人的健康和經濟。

事實上,美國在預防上和健康普及上的投入是很少的。美國三分之一的人都有肥胖病,德國就看不到如此多的胖人,他們身材都比較勻稱,而且吃飯習慣都很好,一點都不剩。

美國的商業有很多成功的贏利模式,但不是成功的生活方式。比如麥當勞和可口可樂,流行全世界。但是這些能上癮的食品對小孩健康的影響非常壞。麥當勞故意設置很多小孩喜歡的遊戲和廉價玩具,吸引小孩子從小就吃這些垃圾食品,長大以後很難教他們學會健康的飲食方式。

美國醫療黑洞背後的社會文化根源就是美國反自然的生活方式。我在美國三十年無法去除病根,回到國內工作一個意想不到的結果,是回歸到中國天人合一的生活方式,早睡早起,盡量不開夜車,吃五谷雜糧,葷素搭配,最後打打太極拳。多年調整之後,我現在精神狀態比美國的同事和中國的老同學都好。到了退休年齡,思維比中年還要敏捷。這讓我徹底反思西方勞動分工模式的局限和中國文明的發展。

奧巴馬醫改四面楚歌

觀察者網:陳老師,而奧巴馬的醫療法案也遭到了共和黨議員的阻撓過,這其中是不是也有保險遊說集團在裏面動手腳?
陳平:美國很多人都意識到美國的醫療體制問題很大。奧巴馬上臺的競選諾言就是醫療改革,結果舉步維艱。他的改革思路其實很簡單的:美國醫療如此低效,是因為醫療機構、保險機構都是私有制的盈利機構,如果引進有一些非盈利的保險公司、醫療機構介入,與現有的私人企業競爭,就應該可以把保費和醫療成本降下來。

奧巴馬不敢推行反壟斷法打破醫療和醫藥行業的壟斷,最初只是試探宣布成立一個國有保險公司來和私有的保險公司競爭。不料遇到自由派和保守派的共同反對。媒體更是一片嘩然,說奧巴馬是搞社會主義,甚至是納粹。一些人公開宣布要刺殺奧巴馬,帶槍去闖奧巴馬的競選集會。嚇得奧巴馬立刻收回提議,改為在金融危機期間擴大醫療保險為全民覆蓋,卻回避誰來買單的醫療成本問題,使醫改方案名存實亡。

中國讀者也許以為,奧巴馬的全民醫保方案,原則上對窮人有利,應該獲得多數勞動人民的支持,在號稱民主的美國通過議會應當理所當然。連我也沒想到,反對奧巴馬改革的主要力量,不只是代表富人的共和黨右派,還來自民主黨的支柱,美國的大產業工會,他們反對醫保法案的理由是醫改保護無組織的小工種,卻損害了大公司的大工會成員的利益。由此我們明白,美國不存在並不代表所有“工人”的工會。工人階級分裂成各個力量不同的利益集團各自為戰。在美國只有大規模產業中的藍領工人才能組成有話語權的工會。美國最大的工會是汽車工人工會、機械工人工會和飛機機械師工會,這些行業工人多而且集中。因此他們在和保險公司談判時,可以為會員爭取到最優惠的條件。大工會在保險商拿到的折扣,要遠高於小工會和那些根本就沒有工會的人,比如計算機行業的那些自由職業者。

如果奧巴馬的醫保法案通過,就意味著要把醫療保險費平均化,保險公司的利潤要降,大公司的保險費要漲。這不但侵犯了保險公司的利益,而且侵犯大工會的利益。從中可以看出,美國的工人完全是分裂的。大工會的利益在這個問題上和大壟斷集團是一致的,和小工人、和失業人士的利益則是矛盾的。

大工會、有錢的人是有組織的利益集團,只有他們在美國政治中有話語權。弱勢群體是美國的大多數人;最窮的沒有保險的人,雖然人數達幾千萬,選舉政治的權重幾乎為零。這造成了奧巴馬最後四面楚歌的局面:醫保法案不但遭到共和黨有錢人的反對,也遭到自己的捐款集團的、大工會的反對;就連美國最高法院都判醫保法案違憲。

我認為,奧巴馬的醫療改革必然失敗,只是失敗的時間問題。主要的原因有兩方面:第一,這一法案在經濟上不可操作,醫改要花錢,只能在經濟的繁榮期而非危機期推行;第二,法案的設計侵犯所有派系的利益,不只是醫療保險集團和大工會,新聞媒體和好萊塢的利益,也得不到失業者的支持,因為醫改擴大社保負擔,使企業更不願意雇人,老百姓在危機期間,寧願先解決溫飽問題,而不是看病問題。問題是美國的選舉制度使所有的政客都是短期行為,無法為國家做長遠打算。

從中可見,美國乃至歐洲所秉持的民主社會,在維持軍事優勢對外侵略擴張的時候是穩定的,因為可以通過輸出過剩產能轉嫁危機。但在推動國內改革的時候,卻很容易走上一條死路。因為在這一制度下,對多數老百姓好的事情與少數個人利益是相悖的,而權利恰好掌握在這小部分人手裏,難以進行有效平衡。假設醫療改革推行,醫療保險收費增加,企業裁員,就業率繼續走低,最後連那些失業的弱勢群體也不會支持奧巴馬的政策。西方所謂的“民主”,在實際操作上是“金主”。也就是金錢和利益做主。在利益分裂的戰國時代,利益集團的博弈必然綁架任何實質性的體制改革。

奧巴馬上臺的時候,醫療改革是美國老百姓呼聲最大的,結果多數改革流產。不過有一條改革,得到很多百姓的支持:奧巴馬強制要求保險公司不得拒絕為公民提供保險,如果保險公司不願意為一些小業主或無穩定職業的美國公民提供保險,政府可以隨機指定一家保險公司為他投保。那麽人們會問,這些窮人的看病錢,誰來買單?在美國在經濟蕭條的時候,奧巴馬不但不緊縮開支,不投資新興產業,刺激增長,而是在擴大開支,擴大醫療買單。共和黨拒絕削減軍費和給富人加稅,民主黨拒絕削減老人的福利。如本文開頭所說的,美國的財政窟窿越來越大,歐洲被迫改革福利社會的危機對策,美國反而要加大福利開支,顯然,奧巴馬的醫療改革必然是要失敗的。

我很同意我的朋友,波斯頓大學經濟學教授Laurence Kotlikoff的見解,美國政府實際上已經破產了。那麽美國的地位為什麽目前還沒有動搖,原因在於各國人民還在迷信美國軍力的強大,可以在任何一個地方發動戰爭,所以投機客認為美國不會破產。尤其不穩定的發展中國家不得不相信美元、使用美元。但是要發展中國家永遠替美國買單,連美聯儲主席伯南克都明白這是不可能持續的。出路呢?等美國拖累全世界,還是走自己的新路?這是擺在中國人面前的現實問題。迷信美國制度和美國生活方式的人,現在有用腳投票的自由,最好自己去親身觀察體驗,才能擺脫華盛頓共識的迷霧。

(本文由高艷平、邢春燕、梁哲浩共同訪談、整理,主要章節已經發表於《社會觀察》雜誌2013年第6期
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